Modulo iscrizione anno 2010
Dati Personali
Cognome Nome
Indirizzo N.
Cap Citta  Provincia
Professione Data di nascita
Email Fax
 
Recapito telefonico: Fisso Cellulare
Prima iscrizione o rinnovo
Effettuato bonifico 50 euro.
Ricevero' in omaggio il kit di benvenuto*
* il kit mi sara' consegnato al primo raduno a cui partecipero', se impossibilitato a presenziare ai raduni, il kit mi verra' spedito a casa a fronte di un contributo per le spese di spedizione pari a 10,00 euro
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Dati Veicolo
Modello    N.Porte
Alimentazione Cilindrata 
Anno immatricolazione     Targa 

IMPORTANTE

Per rendere valida l’iscrizione e' necessario compilare il modulo in ogni sua parte ed effettuare il bonifico bancario a:
CCM (Centro Ciocco Motori) Monte dei Paschi di Siena – Ag. Viareggio – P.zza Garibaldi – IBAN: IT 86 Z 01030 24803 000000777692 Causale versamento: Iscrizione PWCI (Pajero World Club Italia) anno 2010 comunicando il nome e cognome dell’ associato.

Inviare cortesemente il presente modulo compilato con la copia del bonifico all’attenzione del CIOCCO CENTRO MOTORI, scegliendo il sistema a voi piu' comodo; via posta al seguente indirizzo: Ciocco Centro Motori SRL Loc. Il Ciocco 55051 Castelvecchio Pascoli – Barga (LU) oppure via Fax al numero 0583 719731 oppure via e-mail info@pajeroworld.it

Ai sensi della legge 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati personali per finalita' di tipo gestionale, commerciale promozionale e di marketing, relative a prodotti Mitsubishi. Il titolare del trattamento dati e' il Pajero World Club Italia – nella persona del proprio Presidente – che potra' cederli esclusivamente alla M.M. Automobili Italia S.p.A., Societa' del Gruppo Koelliker e agli altri soci del Club.

Autorizzo inoltre specificatamente la riproduzione, pubblicazione e messa in commercio della mia immagine mediante materiale fotografico e altro che riproduce la mia persona e la mia auto.


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